1.1 Ouder(s)verzorger(s)1, 'aanvrager'

Naam:

Adres:

Postcode:

Plaats:

Telefoon:

Mob. tel.:

E-mail:

1.2 Ouder(s)verzorger(s)2, 'aanvrager'

Naam:

Adres:

Postcode:

Plaats:

Telefoon:

Mob. tel.:

E-mail:

Gegevens kind, 'kind'

Naam en voorletter(s) kind:

AchterNaam:

Roepnaam:

Verw. geboortedatum:

Geboortedatum:

JongenMeisjeOngeboren

2. Aanvullende gegevens (indien bekend)

evt. school van het kind:

3. Van welke locatie wilt u gebruik gaan maken: 1e keus is gewenste locatie, 2e keus is indien er geen plaats is op de gewenste locatie

1e keus

Poortugaal; KDV/BSORhoon Portland; KDV/BSO

2e keus

Poortugaal; KDV/BSORhoon Portland; KDV/BSO

4. Per wanneer wilt u gebruik maken van de kinderopvang?

Ingaande op:
Ingangsdatum alleen op de 1e of de 16e v/d Maand
Dag Maand Jaar

5. Wil gebruik gaan maken van:

Kinderdagverblijf 0-4 jaar, op de volgende dagen:

MaandagMorgenMiddag
DinsdagMorgenMiddag
WoensdagMorgenMiddag
DonderdagMorgenMiddag
VrijdagMorgenMiddag

Buitenschoolse opvang

VSONSOVakantieopvang

Op de volgende dagen

MaandagVoorschoolseNaschoolseVakantie
DinsdagVoorschoolseNaschoolseVakantie
WoensdagVoorschoolseNaschoolseVakantie
DonderdagVoorschoolseNaschoolseVakantie
VrijdagVoorschoolseNaschoolseVakantie

Tussenschoolse opvang ( dit is alleen mogelijk indien u gebruik maakt van een andere opvangsoort buitenschoolse opvang en op de locatie Portland

MaandagDinsdagWoensdagDonderdagVrijdag

6. Heeft u meer kinderen die van onze kinderopvang gebruik maken?

JaNee Naam kind: Groep:

7. Heeft u nog aanvullingen of opmerkingen?

Vul hier de bovenstaande code in

Door het invullen en versturen gaat u akkoord met het gebruik van uw gegevens door Jip en Janneke.